Manual de Orientações para Contratação de Plano de Saúde

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Data de Atualização: 30/08/2013

MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA CONTRATAÇÃO DE PLANO DE SAÚDE

Operadora: SORRISO OPERADORA ODONTOLÓGICA
CNPJ: 09.215.155/0001-10
Nº de registro na ANS: 41663-1
Nº de registro do produto: 460.273/09-1
Site: http://www.mapfrecasasbahia.com.br
Tel: 4003-3940 (capitais e regiões metropolitanas) e 0800 883 8333 (demais localidades)

Diferenças entre planos individuais e coletivos

Os planos com contratação individual ou familiar são aqueles contratados diretamente da operadora de plano de saúde: é o próprio consumidor quem escolhe as características do plano a ser contratado.

Os planos com contratação coletiva são aqueles em que o consumidor ingressa no plano de saúde contratado por uma empresa ou órgão público (coletivo empresarial); associação profissional ou sindicato (coletivo por adesão). Nosplanos coletivos é um representante dessas pessoas jurídicas contratantes, com a participação ou não de uma administradora de benefícios, que negocia e define as características do plano a ser contratado. Assim, é importante que o consumidor antes de vincular-se a um plano coletivo, em especial o por adesão, avalie a compatibilidade de interesses com a pessoa jurídica contratante.

  Planos Individuais
ou familiares
PLANOS COLETIVOS
Carência É permitida a exigência de cumprimento de prazo de carência nos prazos máximos estabelecidos pela lei: 24h para urgência/emergência, até 300 dias para parto a termo e até 180 dias para demais procedimentos. Coletivo Empresarial
Com 30
participantes
ou mais
Não é permitida a exigênciade cumprimento
de carência, desde que o benefi ciário
formalize o pedido de ingresso em até trinta
dias da celebração do contrato coletivo ou de
sua vinculação a pessoa jurídica contratante.
Com menos
de 30
participantes
É permitida a exigência de cumprimento de
carência nos prazos máximos estabelecidos
pela lei.
Coletivo por Adesão
Não é permitida a exigência de cumprimento de carência
desde que o consumidor ingresse no plano em até trinta
dias da celebração do contrato fi rmado entre a pessoa
jurídica contratante e a operadora de plano de saúde. A cada
aniversário do contrato será permitida a adesão de novos
consumidores sem o cumprimento de carência, desde que: (1)
os mesmos tenham se vinculado à pessoa jurídica contratante
após os 30 dias da celebração do contrato e (2) tenham
formalizado a proposta de adesão até 30 dias da data de
aniversário do contrato.

COBERTURA PARCIAL
TEMPORÁRIA (CPT)
Sendo constatado no ato da contratação que o consumidor tem
conhecimento de Doença ou Lesão Preexistente (DLP), conforme
Carta de Orientação ao Benefi ciário de entrega obrigatória a
operadora deverá oferecer a Cobertura Parcial Temporária (CPT) que
é a suspensão, por até 24 meses, das coberturas para procedimentos
de alta complexidade, internações cirúrgicas ou em leitos de alta
tecnologia, relacionados exclusivamente à DLP declarada. Como
alternativa a CPT é facultado à operadora oferecer o Agravo, que
é um acréscimo no valor da mensalidade paga ao plano privado de
assistência à saúde para que o mesmo tenha acesso regular à cobertura
total, desde que cumpridas as eventuais carências. Caso a operadora
opte pelo não oferecimento da CPT ou Agravo a cobertura será
total para a DLP. A operadora de planos de saúde não pode negar
a cobertura de procedimentos relacionados a DLP não declaradas
pelo consumidor sem prévia autorização da ANS, que só se dá após
processo administrativo em que o consumidor é ouvido.
Coletivo Empresarial
Com 30 participantes ou mais Não é permitida a aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou
Agravo, desde que o benefi ciário formalize o pedido de ingresso em até
trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação a pessoa
jurídica contratante
Com menos
de 30
participantes
É permitida a aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou Agravo.
Coletivo por Adesão
É permitida a aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou Agravo, independente do número de
participantes.

FATOR MODERADOR,
AUTORIZAÇÕES PRÉVIAS,
PERÍCIAS PROFISSIONAIS
E DIRECIONAMENTO A
PRESTADORES PARA SERVIÇOS
OU PROCEDIMENTOS
É importante que o consumidor verifi que: (1) se o plano a ser contratado possui co-participação e/ou franquia. Em caso positivo, é obrigatório constar no contrato quais os serviços de
saúde e como será a sua participação fi nanceira. (2) como é o acesso aos serviços de saúde, no plano que deseja contratar. Exigência de perícia por profi ssional de saúde, autorização
administrativa prévia e/ou direcionamento a prestadores só são permitidas se houver previsão no contrato.

REAJUSTE Os planos individuais ou familiares precisam de autorização prévia da ANS para aplicação de reajuste anual. Os planos coletivos não precisam de autorização prévia da ANS para aplicação de reajuste.Assim, nos reajustes aplicados às mensalidades dos contratos coletivos, prevalecerá o disposto no contrato ou índice resultante de negociação entre as partes contratantes (operadora de plano de saúde e pessoa jurídica), devendo a operadora obrigatoriamente comunicar os reajustes à ANS.O consumidor deverá fi car atento à periodicidade do reajuste que não poderá ser inferior a 12 meses, que serão contados da celebração do contrato ou do último reajuste aplicado e não do ingresso do consumidor ao plano.Embora não haja a necessidade de prévia autorização da ANS, esta faz um monitoramento dos reajustes aplicados nos contratos coletivos.

ALTERAÇÕES NA REDE
ASSISTENCIAL DO PLANO
Alterações na rede de prestadores de serviço devem ser informadas pela operadora. No caso de prestadores hospitalares a alteração necessita ser autorizada pela ANS.

VIGÊNCIA A vigência mínima do contrato individual ou familiar é 12 meses com renovação automática. A vigência mínima do contrato coletivo é negociada e tem renovação automática.

REGRAS DE RESCISÃO E/OU SUSPENSÃO Nos planos individuais ou familiares a rescisão ou suspensão contratual unilateral por parte da Operadora somente pode ocorrer em duas hipóteses: por fraude; e/ou por não pagamento da mensalidade por período superior a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notifi cado até o 50º dia de inadimplência. Nos planos coletivos as regras para rescisão ou suspensão contratual unilateral são negociadas entre a pessoa jurídica contratante e a operadora de plano de saúde. É importante que o consumidor fi que atento às regras estabelecidas no seu contrato.A rescisão contratual unilateral imotivada, por qualquer das partes, somente poderá ocorrer após a vigência do período de 12 meses e mediante prévia notifi cação da outra parte com antecedência mínima de 60 dias.
Na vigência do contrato e sem anuência da pessoa jurídica contratante, a operadora só pode excluir ou suspender assistência à saúde de benefi ciário em caso de fraude ou perda do vínculo de titular ou de dependência.


Perda da condição de beneficiário nos planos coletivos

Nos planos coletivos os beneficiários titulares e seus dependentes podem ser excluídos do plano de saúde, que continua vigente, quando perdem o vínculo com a pessoa jurídica contratante, ou seja, com o sindicato, associação profissional ou congênere, órgão público ou empresa.

 

Direitos dos artigos 30 e 31, da Lei n.º 9656/1998, nos planos coletivos empresariais

Nos planos coletivos empresariais em que há participação financeira do consumidor no pagamento da mensalidade, é assegurado ao mesmo o direito de permanência no caso de demissão sem justa causa ou aposentadoria. No caso de morte do titular demitido ou aposentado é assegurada a permanência do grupo familiar.

O consumidor tem um prazo máximo de 30 dias, após seu desligamento, para se manifestar junto à empresa/órgão público, com a qual mantinha vínculo empregatício ou estatutário, sobre a sua vontade de permanecer no plano de saúde. O consumidor assume integralmente o pagamento da mensalidade quando opta pela permanência. O período de manutenção da condição de consumidor do plano é de 6 meses no mínimo, e proporcional ao período em que o mesmo permaneceu vinculado e contribuindo para o plano de saúde como empregado ou servidor.

Salientamos que o consumidor perde o direito de permanência no plano de saúde do seu ex-empregador ou órgão público quando da sua admissão em um novo emprego ou cargo.

Direito de migrar para plano individual ou familiar aproveitando carência do plano coletivo empresarial

Os consumidores de planos coletivos empresariais que tiverem o benefício de plano de saúde extinto, terão o direito de se vincular a um plano da mesma operadora com contratação individual ou familiar, sem a necessidade de cumprimento de novos prazos de carência. Essa prerrogativa não se aplica aos planos de autogestões.

A condição para exercer esse direito é que a operadora comercialize plano individual ou familiar.

O consumidor tem um prazo máximo de 30 dias, após a extinção do benefício, para contratar, junto à operadora, o plano individual ou familiar.

Cobertura e segmentação assistencial

Define o tipo de assistência à qual o consumidor terá direito. Os planos podem ter assistência ambulatorial, hospitalar, obstétrica e odontológica. Essas assistências à saúde isoladas ou combinadas definem a segmentação assistencial do plano de saúde a ser contratado pelo consumidor. A Lei nº 9.656/1998 definiu como referência o plano com assistência ambulatorial, hospitalar, obstétrica e urgência/emergência integral após 24h, em acomodação padrão enfermaria. O contrato pode prever coberturas mais amplas do que as exigidas pela legislação, mas as exclusões devem estar limitadas às previstas na Lei nº 9.656/1998.

A cobertura para acidente do trabalho ou doença profissional em planos coletivos empresariais é adicional e depende de contratação específica.

Abrangência geográfica

Aponta para o consumidor a área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas. A abrangência geográfi ca pode ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios. É importante que o consumidor fi que atento a esta informação, uma vez que as especificações da área de abrangência e da área de atuação do plano, obrigatoriamente, devem constar no contrato de forma clara.

Área de atuação

É a especificação nominal do(s) estado(s) ou município(s) que compõem as áreas de abrangência estadual, grupo de estados, grupo de municípios ou municipal.

É importante que o consumidor fi que atento a estas informações, uma vez que as especificações da área de abrangência e da área de atuação do plano, obrigatoriamente, devem constar no contrato de forma clara.

Administradora de Benefícios

Quando houver participação de Administradora de Benefícios na contratação de plano coletivo empresarial, a verificação do número de participantes para fi ns de carência ou CPT considerará a totalidade de participantes eventualmente já vinculados ao plano estipulado.

Se a contratação for de plano coletivo por adesão, para fi ns de carência considerar-se-á como data de celebração do contrato coletivo a data do ingresso da pessoa jurídica contratante ao contrato estipulado pela Administradora de Benefícios.

Para informar-se sobre estes e outros detalhes do contrato, o benediciário deve contatar sua operadora. Permanecendo dúvidas, pode consultar a ANS pelo site www.ans.gov.br pelo Disque-ANS (0800-701-9656)

 

ESTE GUIA NÃO SUBSTITUI A LEITURA INTEGRAL DO CONTRATO

As informações fornecidas neste site referem-se exclusivamente ao produto operado pela
Sorriso Operadora Odontológica, ANS nº 41663-1. Plano registrado sob o nº 460.273/09-1, Sorriso I,
comercializado a partir de 01/07/2013 nas lojas Casas Bahia. Caso tenha adquirido o plano no período anterior a este clique aqui.